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Le 23 mai 2026

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : Recours gracieux — décision n° [Référence de la décision contestée]

Madame, Monsieur,

J'ai pris connaissance de la décision référencée [Référence de la décision contestée] en date du [Date de la décision], émanant de vos services ([Nom de l'administration]).

Je sollicite le réexamen de cette décision pour les motifs suivants : [Motif du recours].

Je vous prie de bien vouloir reconsidérer votre position et m'informer de votre décision dans le délai légal de deux mois.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Votre nom]